Permohonan Berlangganan UIINET-ADSL

Syarat dan Ketentuan

Hanya berlaku untuk Dosen dan Karyawan UII
Bersedia berlangganan minimal 1 tahun
Bersedia dipotong gaji secara langsung
Mencetak surat penyataan kesediaan potong gaji, bubuhi materai dan tanda tangan, kemudian menyerahkan ke PT. Global Prima Utama
Biaya :
- 150.000,- biaya registrasi (hanya dikenakan satu kali)
- 100.000,- biaya tiap bulan (dipotong dari slip gaji)
- 82.500,- biaya amandemen telkom (dibayar bersamaan dengan tagihan telepon bulanan)

Formulir

Nama Lengkap

Status di UII

Fakultas/Unit

Nomor Induk Pegawai / Dosen

Jabatan

No. Telepon Rumah yang akan dipasang UIINET-ADSL (Kosongkan jika belum memiliki No. Telepon Rumah)

ID Speedy (Kosongkan jika belum berlangganan Speedy)

No. Telepon Seluler

E-mail

Alamat yang akan dilakukan instalasi UIINET-ADSL

Kontak Person

Mohon tuliskan 5 huruf dibawah ini :

  _  _     _____    __   __    ______    _____   
 | \| ||  |  ___||  \ \\/ //  /_   _//  / ____|| 
 |  ' ||  | ||__     \   //    -| ||-  / //---`' 
 | .  ||  | ||__     / . \\    _| ||_  \ \\___   
 |_|\_||  |_____||  /_//\_\\  /_____//  \_____|| 
 `-` -`   `-----`   `-`  --`  `-----`    `----`

Dengan mengisi formulir pendaftaran ini saya menyatakan menyetujui dengan syarat dan ketentuan yang berlaku