Permohonan Berlangganan UIINET-ADSL

Syarat dan Ketentuan

Hanya berlaku untuk Dosen dan Karyawan UII
Bersedia berlangganan minimal 1 tahun
Mencetak surat penyataan kesediaan berlangganan, di bubuhi materai dan tanda tangan, kemudian menyerahkan ke PT. Global Prima Utama
Biaya :
- 150.000,- biaya registrasi (hanya dikenakan satu kali)
- 50.000,- biaya maintenance per-kedatangan (tidak termasuk pergantian perangkat)
- 140.000,- biaya amandemen telkom (dibayar secara mandiri ke telkom / bulan)

Formulir

Nama Lengkap

Status di UII

Fakultas/Unit

Nomor Induk Pegawai / Dosen

Jabatan

No. Telepon Rumah yang akan dipasang UIINET-ADSL (Kosongkan jika belum memiliki No. Telepon Rumah)

ID Speedy (Kosongkan jika belum berlangganan Speedy)

No. Telepon Seluler

E-mail

Alamat yang akan dilakukan instalasi UIINET-ADSL

Kontak Person

Mohon tuliskan 5 huruf dibawah ini :

 ______     _____     ______     ___       _____  
|      \\  |  ___||  /_   _//   / _ \\    / ___// 
|  --  //  | ||__    `-| |,-   | / \ ||   \___ \\ 
|  --  \\  | ||__      | ||    | \_/ ||   /    // 
|______//  |_____||    |_||     \___//   /____//  
`------`   `-----`     `-`'     `---`   `-----`

Dengan mengisi formulir pendaftaran ini saya menyatakan menyetujui dengan syarat dan ketentuan yang berlaku